Il est urgent de franchir un pas décisif sur le chemin de la réforme.

Le Conseil propose six principes directeurs.

Inscrire pleinement la santé au travail dans la santé publique tout en conservant sa spécificité. [...] Appliquée au milieu du travail, la santé publique recouvre toutefois une spécificité. [...] Le lien entre le salarié et l’employeur fait que le salarié, est tenu au respect des règles internes et hiérarchiques, ce qui détermine en partie les comportements et nécessite une organisation particulière. [...] La santé au travail doit être pleinement intégrée dans les politiques de santé publique.

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Rapport CES 2008. Rapporteur : Christian Dellacherie

Chapitre II — Extraits

Une réforme urgente à accomplir pour une nouvelle médecine du travail

Une nouvelle organisation de la santé au travail (p. 17)

Santé publique et santé au travail sont différentes car ce n’est pas un lien de citoyenneté, mais un lien de subordination qui lie les deux partenaires au travail. Différence fondamentale quant aux objectifs aussi.

2) Instaurer une réelle culture commune de la prévention  [...] Cela suppose une prise de conscience par tous les acteurs concernés des impératifs de la prévention. [...] Or, nous partons d’un système dans lequel le risque est toléré, voire valorisé, tant du côté de certains employeurs que de certains salariés.

Cette affirmation gratuite ne repose sur aucune donnée scientifique. Elle permet d’éviter de parler des contraintes économiques qui imposent aux salariés des conditions de travail dangereuses pour leur santé.

3) Maintenir la place essentielle du médecin du travail dans l’organisation de la santé au travail

4) Renforcer la pluridisciplinarité sans affaiblir le rôle du médecin du travail [...] À ressources démographiques constantes, les propositions du présent avis seraient, en très grande partie, les mêmes. [...] La problématique démographique, ne conditionne pas la logique de notre avis.

Curieusement, bien que voulant maintenir la place du médecin du travail dans l’organisation de la prévention professionnelle, l’auteur se place dans le cadre de la démographie actuelle. C’est-à-dire d’une « santé au travail » pouvant fonctionner sans médecin du travail ! Il n’y a pas une seule proposition pour contrer la décimation organisée de notre spécialité.

5) Replacer l’aptitude dans la logique de prévention et du maintien dans l’emploi.

L’activité du médecin du travail est centrée sur la constatation périodique de l’aptitude. [...] C’est chronophage [...] Cela dégrade la relation médecin salarié. En effet médecin à la fois délivre le certificat d’aptitude et conseille le salarié.

C’est triplement faux. Le médecin du travail ne fait pas que des actes cliniques : tiers temps pour l’étude des conditions de travail. La médecine du travail est une pratique clinique  spécifique. La délivrance de l’avis d’aptitude, d’inaptitude ou de restrictions d’aptitude est un acte qui nécessite la compréhension de la situation du salarié et sa  confiance. C’est même en matière de conseil un des plus difficiles. En effet, l’avis d’aptitude est le résultat d’un compromis entre les exigences du poste et la santé du salarié.

La priorité devrait être celle du maintien dans l’emploi, et donc de l’adaptation du travail à l’homme, [...]maintien dans le poste sous réserve d’adaptation, reclassement sur un autre poste dans la même entreprise, reclassement dans une autre entreprise du même secteur professionnel, voire dans un autre secteur. Il s’agit là d’un objectif essentiel.

L’auteur confond le maintien dans l’emploi et le reclassement, alors que l’intervention du médecin du travail est différente selon ces cas. Par ailleurs, il ne s’agit plus de prévention primaire.

Commentaires SLMT

La couverture par le système de santé au travail, quels que soient le statut de la personne et sa situation d’emploi à un moment donné suppose :

  1. •un suivi longitudinal des salariés tout au long de leur parcours professionnel, d’une traçabilité des risques et des expositions ;

  2. •les moyens de la transmission d’informations entre médecins du travail, ainsi qu’avec la médecine de ville, dans le respect du secret médical et dans le seul intérêt du suivi de la santé des salariés et de la prévention des risques.

Ce suivi sanitaire ne pourrait être ni payé, ni organisé par les employeurs. C’est donc l’Etat, les structures de sécurité sociale, mutualistes ou privées qui devraient s’en charger. C’est-à-dire un financement assuré directement ou indirectement par les salariés eux-mêmes. Pour l’efficacité, si l’on prend l’exemple du suivi post professionnel, on mesure l’étendue des difficultés. Envisager ce fichage général de la population et la  traçabilité des risques et des expositions ne se justifie pas par  « l’intérêt du suivi de la santé des salariés et de la prévention des risques ». La seule justification serait la préservation de la santé de chaque salarié. Actuellement, personne ne peut montrer que ces résultats seraient obtenus par ce suivi.

6) Couvrir l’ensemble de la population active dans une logique de parcours professionnel [...] Actuellement, la médecine du travail ne concerne pas l’ensemble de son champ d’action potentiel. [...] un certain nombre de composantes de la population active doit être concerné, à commencer par les demandeurs d’emploi. [...] les travailleurs indépendants et des chefs d’entreprise, en particulier dans les [...] (TPE) et l’artisanat.

L’auteur sort ici du cadre du salariat Dans sa logique la prévention des risques professionnels est une activité de suivi préventif permanent pour tous quelque soit sa situation professionnelle. Cette vision escamote les caractères propres à la situation de travail (le poste). Il ne s’agit donc plus de prévention professionnelle (adaptation des conditions de travail à l’homme).  Ce suivi de santé publique n’existe même pas actuellement pour des actions  de prévention générale.

Cette approche qui fait référence à la population active et non plus aux salariés occulte le lien de subordination qui fait qu'ils sont exposés à des risques qu'ils n'ont pas choisis.  C’est contradictoire avec les principes de base qui président à la loi du 11 octobre 1946.

Des mesures urgentes pour une perspective d’avenir (p. 20)

Le Conseil économique et social considère [...] que « donner une définition législative des missions des services de santé au travail, centrée sur la prévention » est une préconisation des plus fondamentales.

C’est-à-dire modifier la loi de 1946. Ainsi  les missions actuellement définies comme celles des médecins du travail deviendraient celles des SST donc celles des employeurs.

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Définir les missions des services de santé au travail

[...] dans l’article L. 241-2 du Code du travail [...] les services de santé au travail ont pour mission de veiller à la préservation de la santé des salariés tout au long de leur parcours professionnel.

C’est la même formulation que dans le texte du MEDEF (16 février 2009) : « les services de santé au travail ont pour mission de veiller à la préservation de la santé au travail des salariés en évitant toute altération de leur santé du fait de leur travail, tout au long de leur parcours professionnel ». Il ne s’agit plus d’éviter l’altération de la santé au travail, mais d’une simple veille.

[...] ils mettent en œuvre des actions visant la prévention des risques sanitaires en milieu de travail, par un suivi individuel des salariés et des actions collectives. Ils participent également à la veille sanitaire de la population au travail dans le cadre de la politique de santé publique.

Ces services sont composés de médecins du travail, d’infirmiers et assistants de santé au travail et d’intervenants en prévention des risques professionnels.

Leur activité est définie dans le cadre d’un plan national pluriannuel de santé au travail décliné au plan régional.

Les objectifs de la loi actuelle, « éviter l’altération des la santé du fait du travail », disparaissent au profit d’actions de prévention des risques sanitaires. La prévention aussi au profit d’une prévention sanitaire générale, non professionnelle.

Les différents personnels composant le SST son cités sans hiérarchisation.

Les obligations réglementaires sont remplacées par des plans nationaux et régionaux, élaborés par qui ?

Le suivi universel « tout au long du parcours professionnel » apparaît là, comme ce qu’il est une douce utopie en fait, un leurre pour faire accepter une dilution de la médecine du travail dans la santé publique.

Le code du travail confie au médecin du travail la mission de veiller à ce que l’exécution du contrat de travail respecte bien la limite du maintien de l’intégrité physique et mentale du salarié.

Veiller à l’exécution du contrat du travail n’est pas une mission médicale. C’est de la responsabilité de l’employeur, des représentants du personnel et de l'inspection du travail

La limite du maintien de l’intégrité physique et mentale n’a aucun sens médical et éthique. Aucun poste de travail ne doit être incompatible avec la préservation, le maintien et le développement de la santé du salarié qui l’occupe.

Qualifier le métier de médecin du travail (p. 22)

Le médecin du travail a la possibilité et le devoir d’exercer un rôle d’animateur, d’informateur et d’organisateur dans les différents réseaux de compétences, d’influence et de communication indispensables à un véritable décollage du système de santé publique spécifique organisé dans et pour le monde du travail.

Ses missions :

  1. •le repérage des risques potentiellement pathogènes liés à l’organisation et aux conditions de travail ;

  2. •la surveillance des travailleurs exposés à des risques particuliers ;

  3. •le dépistage des pathologies professionnelles ;

  4. •la veille sanitaire en milieu de travail dans un objectif de santé publique ;

  5. •les préconisations et conseils relatifs à l’aménagement des postes de travail ;

  6. •le maintien dans l’emploi, par la réorientation des salariés en difficulté de santé et par l’accompagnement médical des salariés en situation de rupture professionnelle.

Les «risques potentiellement pathogènes » et l’accompagnement médical des salariés en situation de rupture professionnelle sont des notions nouvelles.

La veille sanitaire dans un objectif de santé publique vise des risques non professionnels.

La surveillance médicale serait réservée aux salaries exposé à des risques particuliers. Définis par qui ?

C’est bien sur la base de l’exercice de ces missions conjuguant l’expertise médicale et la connaissance de l’entreprise que l’intervention du médecin dans les processus de reconnaissance de l’aptitude (ou de non contre-indication) et de diagnostic de l’inaptitude peut trouver son sens et être intégrée à chaque niveau de la prévention.

L’avis d’aptitude, de non contre-indication, ou d’inaptitude, seraient-ils conservés ? Pour qui ? A la demande de qui ? Pourquoi ?

Le rôle des médecins du travail est de veiller à un recueil des données de qualité, ce qui suppose une organisation et un équipement permettant une homogénéité des données recueillies et une saisie fiable. Le médecin du travail doit devenir un maillon essentiel du réseau de vigilance en santé au travail piloté par les agences nationales que sont l’INVS et l’AFSSET.

Le rôle du médecin du travail n’est pas le recueil de données. Pour qui ? A la demande de qui ? Pourquoi ? Avec quel contrôle social ? Pour quel type de collaboration scientifique ?

Renforcer l’efficacité de l’action du médecin du travail (p. 23)

Deux volets de son activité structurant la mission du médecin du travail. [...] viser un équilibre entre approche individuelle et logique de population. [...] deux angles d’attaque effet complémentaires et s’alimentent l’une l’autre. [...] ciblée à un double niveau :

  1. •Sur des actions prioritaires, qui devront être définies en fonction des risques professionnels propres au milieu de travail et des populations concernées ;

  2. •Sur des catégories prioritaires. [...], définies [...] pour des postes particuliers, ou en dehors de l’entreprise en raison d’un éloignement [...] salariés des TPE, intérimaires, demandeurs d’emploi, travail auprès de particuliers employeurs, saisonniers...

Il est proposé de limiter la surveillance à nos actuelles Surveillances Médicales Particulières et Renforcées (SMP et SMR), aux précaires et aux chômeurs !

Il ne s’agirait plus de prévention mais de surveillance des expositions et d’examen sanitaire. L’objectif de modification des conditions de travail est abandonné.

Quelle serait l’efficacité d’un tel dispositif ? Pour qui ? Et pour quoi ?

Dès lors que la visite d’embauche a conduit à la constatation de l’aptitude au poste ou à l’emploi considéré, [...] rien ne justifie que le médecin du travail renouvelle périodiquement sa déclaration d’aptitude, en l’absence de toute modification significative tant du point de vue du salarié que du poste ou de l’emploi occupé.

Cette vision figée du monde du travail relève au mieux d’une méconnaissance de l’entreprise.

L’aptitude ad vitam aeternam est une hérésie du point de vue de la médecine du travail.

En conséquence, notre assemblée serait d’avis [...] (de) remplacer l’avis d’aptitude délivré systématiquement par le médecin du travail [...] par un avis d’inaptitude uniquement pour les cas où l’état de santé du salarié l’impose.

Les efforts d’adaptation du poste de travail à la santé du salarié sont balayés. Le médecin du travail ne verra plus que les salariés devenus inaptes, résultats des conditions de travail et de l’absence de prévention.

Il ne restera plus que la visite à la demande de l’employeur.

Cette nouvelle approche du suivi médical [...] serait traduite par la remise au salarié d’une fiche de suivi médical récapitulant les expositions aux risques du poste.

Lorsque l’état de santé du salarié impose la consultation, le salarié ressort du cabinet avec une fiche de suivi médical et d’exposition, sans avis sur la compatibilité du poste. Que fera le salarié de sa fiche d’exposition ? Il ira voir son médecin traitant ? Il reviendra vers son employeur avec son problème de santé et sa fiche ? Quelles seraient les implications et la valeur juridique d’une telle fiche d’exposition ? Que signifie cette « fiche de suivi médical », alors même que le salarié n’aura pas été examiné auparavant ?

Elle aurait en outre pour effet de favoriser une relation de confiance entre le médecin du travail et le salarié. [...] qui n’aurait plus à craindre [...] qu’ils puissent avoir des conséquences directes sur son emploi. [...] permettraient ainsi de mieux garantir les conditions du maintien dans l’emploi.

Le médecin n’ayant plus rien à décider le salarié n’aurait évidement plus rien à craindre ni plus rien à espérer de lui. On est bien loin de la prévention !

La meilleure connaissance, par le médecin du travail, des problèmes du salarié et la recherche de solutions conduite en commun permettraient ainsi de mieux garantir les conditions du maintien dans l’emploi.

Les solutions pour le maintien dans l’emploi relèvent des préconisations du médecin du travail (qui connaît le poste et le salarié), et de l’employeur qui finalement décide. « La recherche de solutions conduites en commun » entre le salarié et le médecin du travail risque de conduire à une autocensure du salarié du fait des pressions économiques auxquelles il est soumis.

Les visites médicales constituent la partie la plus visible [...] la plus chronophage [...] au détriment [...] de l’action en milieu de travail. [...] quant à leur efficacité [...] elles semblent davantage s’inscrire dans une logique de vérification régulière de l’aptitude des salariés au travail, répondant à une obligation réglementaire relevant de la responsabilité des employeurs.

Considérer que l’activité clinique consacrée à chaque salarié est trop importante, c’est méconnaître les besoins de l’exercice professionnel et  l’importance de la clinique médicale du travail. Cette dernière n’a pas de sens sans le tiers temps. C’est la clinique médicale qui définit les besoins d’action sur le lieu du travail et réciproquement. Ce sont ces deux missions complémentaires qui sont compliquées par le déficit organisé de médecins.

Le législateur a inscrit dans le code du travail la vérification régulière de l’aptitude pour que l’avis du médecin du travail s’impose à l’employeur, afin de protéger le salarié. L’article L.4624-1 précise même qu'en cas de contestation, ce n'est pas l'employeur qui décide mais l'inspecteur du travail qui tranche.

(Le CES) préconise une nouvelle démarche, structurée autour des trois points suivants :

  1. •la visite d’embauche,

  2. •les visites médicales périodiques,

  3. •les visites après un arrêt de travail prolongé.

Qu’est devenu le tiers-temps ?